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:
激躁性腸道症候群致病機制的今日觀?著重於「內臟高敏感性」與「益生菌」相互關係的探討
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文、圖/宏恩綜合醫院肝膽胃腸科 譚健民、宏恩綜合醫院神經內科 黃增文
前言
激躁性腸道症候群(irritable bowel syndrome, IBS)是臨床上常見的一種胃腸道功能紊亂性疾病，主要以腹部不適、排便習慣改變、糞便型狀異常為主要特徵，其症狀及表徵則會持續存在或間歇發作。在臨床上，激躁性腸道症候群大致上可以分為腹瀉型、便祕型、腹瀉與便祕交替型以及僅是腹痛型。根據流行病學的研究顯示，全球有10~20%的成人及青少年有激躁性腸道症候群症狀，女性稍多於男性，男女性比在1∶1~2之間1,2。
基本上，激躁性腸道症候群是一種以腹部不適及排便習慣改變為特徵的常見功能紊亂性胃腸道疾病，目前其病因及致病機制尚不太完全明確；但因其在臨床上缺乏「形態學」以及「生物化學」的客觀性異常指標的評定，再加上其本身致病機制的多樣化及複雜性，因此目前在臨床上尚未能有一個很明確而充分認定的結論。激躁性腸道症候群最常涉及的致病因素包括有精神因素、遺傳因素、腸道感染後、腸道菌群生態失衡(gut microbial dysbiosis)、腸道黏膜屏障礙、腸道荷爾蒙分泌異常的腦-腸軸 (brain-gut axis)失調與胃腸動力異常，再加上由中樞神經、周圍神經及腸神經系統所導致的內臟超敏反應(visceral hypersensitivity)現象，因此激躁性腸道症候群病人比一般人口群有更多常見的消化不良、呼吸急促、全身酸痛、焦慮、憂鬱以及失眠的多樣化症狀與表徵3。
基本上，造成激躁性腸道症候群的病因仍然不明。有鑑於此，激躁性腸道症候群是用一些症狀組合來診斷，目前常用為羅馬準則(Rome IV Criteria, 2016)，但是這些症狀的背後可能至少包含了數種致病機轉，其中包括有一、腸道蠕動功能障礙：部分病人的腸道蠕動緩慢，部分則較快，另有一部分病人為快慢交替出現；二、感覺異常：由許多研究發現，當在直腸或乙狀結腸中置入氣球打氣時，激躁性腸道症候群病人會比一般人在較小的打氣量或氧壓下，即產生不適感甚至嚴重腹痛，其所以導致腸道過度敏感的現象，主要可能是由於臟器接受器敏感度的改變、脊髓神經刺激的增強、中樞感覺神經調節機制的異常等等所致；目前則著重於訊息交流異常研究，其中被稱之為腸腦(gut-brain)的腸間神經系統(enteric nervous system, ENS)最為受到重視。由於腸間神經叢位於腸壁內，其大部份的神經傳導物質不受中樞神經系統影響而獨立運作，而進一步由此調節腸道肌肉的收縮，並可傳遞腸道訊息至自主及中樞神經系統中，並再進一步接受其所下傳的神經傳遞指令。雖然，目前醫學家認為內臟敏感性增高是導致激躁性腸道症候群較具有意義的病理生理機制之一，但激躁性腸道症候群本身的內臟高敏感性確切的神經生物學機制尚不太很清楚，多數的研究亦指出腦-腸軸上存有多種機制單獨或共同作用，來導致內臟感覺異常現象。因此，本文就近年來有關激躁性腸道症候群病人的腸道局部機械性受體、神經末梢超敏感性、神經通路與腸神經系統的互相協調以及益生菌促進內臟敏感性增高的相互關係做一文獻上的綜述及其探討4,5。
胃腸道的傳入與傳出神經通路4
在胃腸道運動的調控中，神經系統扮演著極為重要的角色，其主要經由三個層次相互協調。第一層次是由腸道神經叢內肌源性的自律性活動對其運動及分泌進行局部調控；第二層次是調控位於椎前神經節，其中含有周圍交感神經的節後神經元，主要支配整個胃腸道器官，並接受來自腸道神經叢及中樞神經系統兩方面的訊息；第三層次的調控在中樞神經系統，主要接收腦部各級中樞及脊髓接受體內外環境變化時傳入的各種訊息；經過整合後，經由自主神經系統及神經內分泌系統，將其調控訊息傳送到胃腸道的腸神經叢或直接作用到平滑肌，由此進一步調整整個胃腸道蠕動及分泌功能。
由內臟感受器所傳入衝動而產生的感覺稱之為「內臟感覺」，內臟感受器在感受體內環境變化後，會按其刺激性質的不同而可分為化學性、機械性、溫覺性、痛覺性等多種類型的表現。內臟感覺神經纖維主要分佈在交感神經及副交感神經中，傳入衝動則沿著這些神經從背根進入脊髓，或沿腦神經進入腦幹，並引起各種相對應的反射作用。內臟傳入衝動還可以進一步經下視丘上行至大腦皮層及邊緣系統(limbic system)，再通過下視丘相關的神經元來調節各式各樣的內臟活動。
基本上，消化道同一部位的感覺可由多個部位神經元所調控，而一個神經節又可參與消化道多個部位神經的調控。在臨床上，所謂「內臟高敏感性」是指內臟組織對各種內在或外在環境因素的刺激感受性增強的現象，在一般研究上其主要是經由各種感覺所導致的腹痛容量閾值(abdominal pain volume thresholds, APVT)及腹痛壓力閾值(abdominal pain pressure thresholds, APPT)的變化，來進行對內臟敏感性變異客觀的評估，其中最常被應用的就是直腸擴張試驗(rectal distention test, RDT)6,7,8。
腸神經系統與內臟高敏感性的相互關係9,10
由神經生理學的研究中，得知其「內臟高敏感性」主要受制於周圍神經及中樞神經的調控。胃腸道主要受腸神經系統(enteric nervous system, ENS)、迷走神經(vagal afferents)、脊髓神經(spinal afferents)、交感神經(sympathetic efferents)及副交感神經(parasympathetic efferents)的控制。
基本上，腸神經系統由肌間神經叢及黏膜下神經叢所組成，內含感覺神經元、中間神經元及運動神經元，按一定規律組成局部反射迴路，主要是支配及調節消化道的胃腸各種功能性的活動。1921年，英國Langley將自主神經系統分為交感神經系統、副交感神經系統及腸神經系統。
由神經生理學的研究證明，ENS在胃腸壁內存有一個完整的神經反射網絡構造，其中包括有位在背根神經節內的一級感覺神經元(primary sensory neurons)、中間神經元(interneurons)以及支配胃腸效應器的運動神經元。基本上，ENS獨立於中樞神經系統的大腦之外，並非是一個神經系統的中繼站(relay station )，而是一個獨立並具有獨特調節胃腸道運動、分泌、吸收以及血液循環等功能的獨立神經系統，但仍屬於自主神經系統的一個組成部分，故又稱之為腸腦。
腸神經系統是由存在於胃腸壁內神經節及其神經纖維所組成，在胃腸道壁中形成不同層次的神經叢，位於胃腸縱行肌(longitudinal muscle)及環行肌(circular muscle)間的神經叢為肌間神經叢(myenteric plexus)，位於環行肌及黏膜層下的黏膜下神經叢(submucous plexus)，又稱之為麥氏神經叢(Meisser's plexus)，其位於腸系膜及腸肌層外面稀疏的漿膜下神經叢(subserous plexus)，位於胃黏膜層的黏膜神經叢(mucosal plexus)以及環行肌層的厚外層與薄內層間的深肌神經叢；而神經叢由神經節細胞及無數神經纖維所組成，包括傳入壁內的外來神經纖維及內在纖維，共同將神經節細胞聯系在一起，組成一個完整的調節系統(圖1)。此外，即使肌間神經叢主要是控制肌肉收縮，而黏膜下神經叢則主要是控制分泌，而其間的關聯是十分密切的9。
在ENS中，內在初級感覺神經元(intrinsic primary afferent neurons, IPANs)主要參與內在感覺的調節，而內臟感覺的上傳，亦會通過外在初級感覺神經元(extrinsic primary afferent neurons, EPANs)來傳遞。IPANs對低閾值的非傷害性刺激即可產生反應，並激發腸神經反射，但這種反應比較弱，有時不會向上傳導；然而IPANs亦可對傷害性刺激產生反應，此亦是做為保護胃腸道反應的機制之一。一旦當胃腸道內環境發生改變時，IPANs的功能可被調適為可產生較為強烈的感覺訊息，並能向上傳導，使得個體產生相對應的不適感。由研究實驗得知，激躁性腸道症候群病人對機械性刺激較具有高敏感性，由此顯示腸壁存有引發高敏感性的初級反應機械性受體，在臨床上則可經由檢測直腸本身的壓力，來作為診斷激躁性腸道症候群的參考依據及指標11,12。
腸神經系統的神經傳遞物質
目前在腸神經系統中已被發現的神經傳遞物質包括有5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)、三磷酸腺苷(adenosine triphosphate, ATP)以及多種神經肽如血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide, VIP)、P物質(substance P, SP)、生長抑素(somatostatin)、蛙皮素(bombesin)、腦啡肽(enkephalin)、膽囊收縮素(cholecystokinin, CCK)、胰多肽(pancreatic polypeptide, PP)及神經降壓素(neurotensin, NT)等等4,13,14。
在如此眾多的神經傳遞物質中，被研究最多的是5-HT，其主要是由5-HT神經元(5-hydroxytryptamine neurons)所釋放出的神經傳遞物質，該神經元在肌間神經叢中發出的神經突起(neurite)有的進入黏膜下神經叢。5-HT主要作用於平滑肌及神經節，並作用於膽鹼神經元(cholinergic neuron)而引起胃腸道縱行肌及環行肌的興奮。
激躁性腸道症候群的治療
基本上，激躁性腸道症候群本身並不一定就需要服用藥物治療來治療，其最主要的治療方針還是遵守「健康飲食」的規範，即避免攝取會加重本身症狀的食物以及迴避生活壓力的影響；其中富含纖維類食物可能對便祕型激躁性腸道症候群有效，因纖維可以改善及促進腸道的蠕動功能；此外，激躁性腸道症候群病人在飲食方面更需要避免生冷食物。一旦衍生腹痛症狀時，可以服用抗膽鹼藥(anticholinergic drugs)如atropine、propantheline bromide或scopolamine butylbromide類藥物，但應注意這些抗膽鹼藥所會帶來的不良副作用；此外，亦可使用某些較具有特異性的腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑(calcium channel antagonists)如otilonium bromide。
腹瀉可選用loperamide(藉由與腸壁opiate接受體的接合，來阻止乙醯膽鹼及前列腺素的釋放，進而緩和腹瀉) 及diphenoxylate(一種中樞神經抑制劑) 。便祕可使用作用溫和的輕瀉藥，以減少不良反應及藥物依賴性，其中包括如容積形成藥如psyllium preparation或methyl cellulose；滲透性輕瀉劑如polyethylene glycol、lactulose、lactitol(一種糖醇)或sorbitol。在臨床上，有些臨床醫師使用5-HT4 partial receptor agonist如tegaserod maleate來改善便祕型激躁性腸道症候群病人的便祕、腹痛及腹脹的症狀。對存有嚴重性腹痛症狀而對上述藥物治療無效時，特別是伴隨較明顯精神症狀的病人可以嘗試使用抗抑鬱藥藥物，或者考慮給與心理治療、認知治療、催眠療法以及生物回饋療法1,18 。
結語及未來展望
基本上，激躁性腸道症候群是一種常見的現代消化系症候群，其主要是指一群呈現腹痛、腹脹、排便習慣及糞便型狀異常，症狀持續存在或間歇發作，但缺乏形態學及生化異常變化來做為解釋的症候群。在臨床實務上，則需須經過一系列的檢查，以排除可能引起相類似症狀的器質性疾病，方可給與激躁性腸道症候群的這個診斷。
事實上，由近些年來的研究報告，亦顯示激躁性腸道症候群的致病機制主要是導源於胃腸動力學的異常，而其中又受內臟感覺異常及神經傳遞物質的影響。理論上，激躁性腸道症候群的致病因素很多，其中常見的包括有精神因素、生活壓力、職場工作壓力以及不良生活習性等；而症狀發作或加重均與情緒緊張，焦慮憂鬱、激動及恐懼等情緒不穩定的因素有關，而由此進一步影響植物神經功能，從而引起結腸及小腸運動功能改變以及其腸道分泌功能的失調。約有四分之一激躁性腸道症候群病人的症狀併發自原先的胃腸炎、痢疾或其他直接影響胃腸功能的疾病。因此，亦有研究認為細菌或病毒感染因素可能亦會引起腸黏膜下肥大細胞或者其他炎性細胞所釋放的細胞因子的作用，進而引起腸道功能紊亂，而導致進一步激躁性腸道症候群的衍生。
根據流行病學的探討，激躁性腸道症候群具有明顯的家族集聚傾向。由國外調查研究亦顯示，約有三分之一病人有家族史，而且同一家族中相互間臨床表現亦雷同。此外，激躁性腸道症候群病人可因乳糖酶缺乏發生乳糖類消化不良的病症，而有為數不少的病人可會在進食刺激性食物而發作，此可能對某種或多種食物耐受不良，致使腸腔擴張及腸蠕動正常功能發生紊亂而致病。因此，病人一旦出現腹痛、噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便祕、裡急後重及排便困難等症狀時，首先要到醫院檢查，先排除是否存有某些感染性疾病或腫瘤等器質性病變1,19,20，但千萬不要自行服用成藥，以免因而掩蓋某些致命的潛在疾病。
附註：激躁性腸道症候群的大腸內灌注益生菌(intracolonic instillation of probiotics)輔助治療的實況影片說明18,19,20。
參考文獻
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http://www.ysp.com.tw/ysp/Product-Medicine-01.aspx?tc=6b&volumn=201607&sn=5, accessed 2016/12/15
住1晚僅168！民宿結盟拚觀光 盼駐足花蓮
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旅行社業者陳瑩倫：「為了響應政府觀光局的秋冬補助，我們就結合了在地十幾家的民宿業者，推出了一人168可以住一個晚上。」
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民眾黃先生：「有參加過的遊客來講就是不用錢，我覺得這個對我們這些遊客來說，會非常刺激我們來花蓮的意願，相對也可提升我們自己花蓮的觀光。」
如此低價，民宿根本沒賺頭，但是為了搶救花蓮觀光，提高住宿率，還是寧願先從客人願意上門，開始著手做起。
民宿業者杜小姐：「我覺得這個政策還不錯，我們就是結合一些業者，跟旅行社一起來向應這個活動。」
多家民宿業者自力救濟，也有人提到，先前政府就推出春遊補助，但是至今補貼款還沒回流，希望別只是看得到吃不到。
民宿業者饒小姐：「錢撥下來的時推薦情人節禮物間可能會比較延遲，半年有，因為春遊的到現在都還熱賣商品沒有收到。」
為了振興全台旅遊，政府一在以補貼方式促銷觀光，但在成效還沒出來前，決定先自己開發客源，也讓遊客撿到便宜。
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